Conduite Adaptée
Évaluation de la conduite automobile

Inscription

• • Votre nom *
    First Name

    Last Name
  • Adresse
    Street Address

    Address Line 2

    City

    Province / State / Region

    Postal Code / Zip

    Antigua and BarbudaBahamasBarbadosBelizeCanadaCosta RicaCubaDominicaDominican RepublicEl SalvadorGrenadaGuatemalaHaitiHondurasJamaicaMexicoNicaraguaPanamaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesTrinidad and TobagoUnited StatesArgentinaBoliviaBrazilChileColumbiaEcuadorGuyanaParaguayPeruSurinameUruguayVenezuelaAlbaniaAndorraArmeniaAustriaAzerbaijanBelarusBelgiumBosnia and HerzegovinaBulgariaCroatiaCyprusCzech RepublicDenmarkEstoniaFinlandFranceGeorgiaGermanyGreeceHungaryIcelandIrelandItalyLatviaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMaltaMoldovaMonacoMontenegroNetherlandsNorwayPolandPortugalRomaniaSan MarinoSerbiaSlovakiaSloveniaSpainSwedenSwitzerlandUkraineUnited KingdomVatican CityAfghanistanBahrainBangladeshBhutanBrunei DarussalamMyanmarCambodiaChinaEast TimorIndiaIndonesiaIranIraqIsraelJapanJordanKazakhstanNorth KoreaSouth KoreaKuwaitKyrgyzstanLaosLebanonMalaysiaMaldivesMongoliaNepalOmanPakistanPhilippinesQatarRussiaSaudi ArabiaSingaporeSri LankaSyriaTaiwanTajikistanThailandTurkeyTurkmenistanUnited Arab EmiratesUzbekistanVietnamYemenAustraliaFijiKiribatiMarshall IslandsMicronesiaNauruNew ZealandPalauPapua New GuineaSamoaSolomon IslandsTongaTuvaluVanuatuAlgeriaAngolaBeninBotswanaBurkina FasoBurundiCameroonCape VerdeCentral African RepublicChadComorosCongoDjiboutiEgyptEquatorial GuineaEritreaEthiopiaGabonGambiaGhanaGuineaGuinea-BissauCôte d\'IvoireKenyaLesothoLiberiaLibyaMadagascarMalawiMaliMauritaniaMauritiusMoroccoMozambiqueNamibiaNigerNigeriaRwandaSao Tome and PrincipeSenegalSeychellesSierra LeoneSomaliaSouth AfricaSudanSwazilandTanzaniaTogoTunisiaUgandaZambiaZimbabwe

    Country
  • Numéro de téléphone *
    Veuillez inscrire un numéro de téléphone auquel nous pouvons vous rejoindre.
     

    (###)

    -

    ###

    -

    ####
  • Date de naissance
    Veuillez nous indiquer votre date de naissance (Jour / Mois / Année)
    _Jour______Mois__________Année____
    DD

    MM

    YYYY
  • Votre adresse E-mail
     
  • Avez vous un ergothérapeute ?*
    Indiquez nous si vous avez un ergothérapeute
    >Sélectionner une réponseOuiNon
  • Si oui, quel est son nom ?
    Veuillez nous indiquer le nom de votre ergothérapeute si vous en avez un
  • Si non, avez-vous besoin d'un ergothérapeute ?
    >Sélectionner une réponseOuiNonPeut-être
  • Quelles sont vos disponibilités ?*
    Veuillez nous indiquer vos disponibilités pour vos cours
    Jour

    Soir

    Fin de semaine

    Autre
  • Si 'autre', indiquez
  • D'où connaissez vous l'école de conduite Sainte-Marthe ?
    >Sélectionner une réponseMon ergothérapeutePublicitéUn(e) ami(e)Site internet (www.ecoleconduitesm.ca) (www.conduiteadapteeergo.com)
• 
  Envoyer